Gesetzliche Krankenversicherung

Gesetzliche Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in Deutschland ist neben der Renten-Arbeitslosen-Unfall- und Pflegeversicherung Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssystems und Teil des deutschen Gesundheitssystems. Sie ist eine verpflichtende Versicherung für alle Arbeitnehmer, deren Jahresarbeitsentgelt unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt, sowie für viele weitere Personen[1]. Die GKV-Mitgliedschaft kann unter bestimmten Voraussetzungen auch freiwillig erworben werden.
Geschichte
Die Gesetzliche Krankenversicherung wurde in Deutschland durch das „Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter“ vom 15. Juni 1883 eingeführt. Es trat zum 1. Dezember 1884 in Kraft.[2][3] Zu diesem Zeitpunkt gab es bereits durch Gesetz vom 29. April 1869 die gemeindliche Krankenpflegeversicherung in Bayern. Dabei handelte es sich um die ersten Gesetze überhaupt, die die soziale Sicherung der unteren Einkommensschichten bei Krankheit regelten. Der Personenkreis war begrenzt auf abhängig Beschäftigte mit einem Jahreseinkommen von höchstens 2000 Reichsmark in den Gewerbszweigen Bergbau, Industrie, Eisenbahn, Binnendampfschifffahrt, Handwerk und Gewerbe und gewährte im Krankheitsfall für höchstens dreizehn Wochen Arzt- und Arzneikosten, ein Krankengeld in Höhe der Hälfte des damals üblichen Tagelöhnerlohns, Wochenhilfeunterstützung und Sterbegeld. Die Finanzierung erfolgte zu zwei Dritteln durch die Arbeiter und zu einem Drittel durch die Arbeitgeber.
Aufgaben
Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 SGB V). Dazu gehört auch, Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 SGB V).
Alle Versicherten haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festgelegt und durch § 12 Abs. 1 SGB V begrenzt ist. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Vor diesem Hintergrund kann eine Krankenkasse auch Mehrleistungen im Wege einer jeweiligen Satzungsregelung erbringen, soweit sie auf einer gesetzlichen Ermächtigung beruht.[5] Dazu gehören beispielhaft (ergänzende) Leistungen bezüglich Verhütung von Krankheiten (Prävention), häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe, Rehabilitation etc.
Entsprechend dem Solidaritätsprinzip richtet sich die Pflichtmitgliedschaft und Beitragsbemessung in der gesetzlichen Krankenversicherung – anders als in der privaten Krankenversicherung – nicht nach dem persönlichen Krankheitsrisiko wie zum Beispiel Alter, Geschlecht, Gesundheitsstatus, sondern nach einem vom persönlichen Einkommen abhängigen festen Beitragssatz. Ziel der gesetzlichen Krankenversicherung ist die weitgehende Abdeckung eines allgemeinen Lebensrisikos des Versicherten gegen für ihn nicht tragbare Krankheitskosten, die ihn finanziell überfordern würden.
Pflichtversicherte sind kraft Gesetzes versichert. Sie können deshalb grundsätzlich bereits dann Leistungen beanspruchen, wenn sie den Tatbestand der Versicherungspflicht, zum Beispiel die Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung, erfüllen. Der Leistungsanspruch ist nicht davon abhängig, dass der Arbeitgeber auch tatsächlich Beiträge abgeführt hat.
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland sind im Fünften Buch Sozialgesetzbuch festgeschrieben und werden von den Krankenkassen nach dem Sachleistungsprinzip erbracht. Sie lassen sich unterteilen in:
  • Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung, sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch
  • Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
    • Gesundheitsuntersuchungen
    • Kinderuntersuchung
Der Umfang der Leistungen bestimmt sich dabei einerseits nach den Prinzipien, die in der gesetzlichen Krankenversicherung für die Leistungserbringung gelten (§ 2Vorlage:§/Wartung/buzer Abs. 1 und § 12Vorlage:§/Wartung/buzer SGB V), andererseits nach Maßgabe der Richtlinien, die der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 92Vorlage:§/Wartung/buzer SGB V beschließt. Dabei werden grds. zugelassene Leistungserbringer tätig (VertragsärzteZahnärztePsychotherapeuten). Geldleistungen werden von der Krankenkasse unmittelbar an den Versicherten ausgezahlt.
Zusätzlich zu den genannten und für alle Krankenkassen gesetzlich festgeschriebenen Leistungen, werden von einigen Krankenkassen auch Wahlleistungen angeboten, für die der Versicherte einen gesonderten Wahltarif zahlen muss.
Krankenkassen
Die Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung werden nach Maßgabe des SGB V von den Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung wahrgenommen.
Eine Krankenkasse regelt ihren Haushalt eigenverantwortlich. Sie muss dabei gesetzgeberische Leistungsvorgaben erfüllen (Pflichtleistungen) und darf in einigen Fällen darüber hinausgehen (Satzungsleistungen). Ihre Betriebsmittel sollen das 1,5 fache einer Monatsausgabe nicht übersteigen. Durch Erhebung von Zusatzbeiträgen bzw. Zahlungen von Prämien an die Mitglieder ist dies entsprechend zu regulieren.[6]
Kassenarten
Man unterscheidet zwischen folgenden Kassenarten:
Die Unterscheidung zwischen primären Trägern (sog. Primärkassen) und Ersatzkassen hat heute aus Sicht der Versicherten keine praktische Bedeutung mehr, denn für Versicherte gibt es nach § 175 SGB V ein weitgehendes Kassenwahlrecht.
Wahl der Krankenkasse und Wechsel der Krankenkasse
Grundsätzlich hat jeder volljährige Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte das Recht, frei zu wählen, bei welcher gesetzlichen Krankenkasse er versichert sein will. Er kann nach § 173 Abs. 2 SGB V wählen zwischen
  • der Ortskrankenkasse des Beschäftigung- oder Wohnorts,
  • jeder Ersatzkasse, deren Zuständigkeit sich nach der Satzung auf den Beschäftigungs- oder Wohnort erstreckt,
  • der Betriebs- oder Innungskrankenkasse, wenn er in dem Betrieb beschäftigt ist, für den die Betriebs- oder die Innungskrankenkasse besteht,
  • der Betriebs- oder Innungskrankenkasse, wenn die Satzung der Betriebs- oder Innungskrankenkasse dies vorsieht,
  • der Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See,
  • der Krankenkasse, bei der vor Beginn der Versicherungspflicht oder Versicherungsberechtigung zuletzt eine Mitgliedschaft oder eine Versicherung nach § 10Vorlage:§/Wartung/buzer SGB V bestanden hat,
  • der Krankenkasse, bei der der Ehegatte oder der Lebenspartner versichert ist.
Der Versicherte kann nach § 175Vorlage:§/Wartung/buzer Abs. 4 SGB V frühestens nach 18-monatiger Mitgliedschaft seine Mitgliedschaft in einer Krankenkasse mit Ablauf von zwei Monaten nach Ablauf des Monats kündigen, in dem die Kündigung bei der Krankenkasse zugegangen ist. Wird eine Kündigung vor Ablauf der Bindungsfrist von 18 Monaten ausgesprochen, wird sie auf den nächstmöglichen Kündigungstermin umgedeutet. Wenn die Krankenkasse Zusatzbeiträge erhebt oder erhöht, besteht ein Sonderkündigungsrecht. Dabei ist es unerheblich, ob der erhobene Zusatzbeitrag im Zusammenhang mit einer Fusion entstanden ist (siehe Urteil des Bundessozialgerichts vom 2. Dezember 2004 Az. B12 KR 23/04 R u. a.) oder sonstige wirtschaftliche Gründe hat.
Nutzt man als Mitglied der Krankenkasse einen Wahltarif mit erweiterten Konditionen, so verlängert sich in diesem Fall die Bindungs- bzw. Kündigungsfrist auf mindestens ein Jahr und maximal drei Jahre. Zu beachten ist weiterhin, dass nur in eine Krankenkasse gewechselt werden kann, die für den Hauptwohnsitz oder den Arbeitsort des Versicherten geöffnet ist.
Versicherungspflicht
Der Kreis der versicherten Personen wird durch Gesetz (§ 5 SGB V bzw. § 2Vorlage:§/Wartung/buzer KVLG 1989) bestimmt. Die dort genannten Personen haben Versicherungsschutz kraft einer Pflichtversicherung. Sie können sich nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen des § 8Vorlage:§/Wartung/buzer SGB V bzw. § 4Vorlage:§/Wartung/buzer KVLG 1989 von der Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung befreien lassen. Versicherungsfrei sind die in § 6 SGB V genannten Personen. Hierzu zählen u.a. Beamte und Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt.
Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, also insbesondere weder als Versicherungspflichtige oder freiwillig Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind oder nicht durch einen privaten Versicherungsvertrag im Fall der Krankheit vergleichbar geschützt sind und
a) zuletzt bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert waren oder
b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, sie gehören als Selbständige oder höher verdienende (versicherungsfreie) Arbeitnehmer nicht dem Kreis der versicherten Personen an bzw. wären es bei einer Tätigkeit im Inland gewesen,
sind seit den Gesetzesänderungen zum 1. April 2007 (vgl. § 5Vorlage:§/Wartung/buzer Abs. 1 Nr. 13 SGB V bzw. § 2Vorlage:§/Wartung/buzer Abs. 1 Nr. 7 KVLG 1989) verpflichtet, sich bei ihrer ehemaligen Krankenkasse bzw. einer Krankenkasse ihrer Wahl anzumelden. Auf diese Weise soll sichergestellt werden, dass kein in Deutschland lebender Bürger ohne Versicherungsschutz im Fall einer Krankheit ist. Dies ist die Auffangversicherungspflicht, welche grundsätzlich der freiwilligen Versicherung vorgehen soll.[18]
Trotz der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht in Deutschland gibt es in Deutschland bis zu 130.000 Personen, die nicht krankenversichert sind. Sobald sich die Betroffenen bei einer Krankenkasse melden, können die Kassen Nachzahlungen fordern, mit der sie Beiträge für die nicht-versicherte Zeit zahlen sollen.[19] Bei gleichzeitiger Verweigerung, für die nicht-versicherte Zeit nachträglich Leistungen zu zahlen, kommt dies – nach Ansicht etlicher Anwälte – einer Enteignung gleich.
Gehört jemand zu der unter a) genannten Personengruppe, ist eine gesetzliche Krankenkasse nur zuständig, wenn sie kraft einer Pflichtversicherung, freiwilligen Versicherung oder Familienversicherung als letzte den Krankenversicherungsschutz dieser Person sichergestellt hat. Dies ist zum Beispiel nicht der Fall, wenn die betreffende Person zuletzt privat krankenversichert war oder Anspruch auf freie Heilfürsorge (zum Beispiel wegen Wehr- oder Zivildienst) hatte.[20] Indes ist die überwiegende gegenwärtige Praxis der Krankenkassen, Personen, für die eine andere Versicherungspflicht als die Auffangversicherungspflicht nicht durchgeführt werden kann, lediglich die Möglichkeit der Weiterversicherung in der Freiwilligen Versicherung aufzuzeigen.[21] Bei nachrangiger Freiwilliger Versicherung ist den Krankenversicherungen bekannt, dass jene Versicherten, denen sie das Ausscheiden aus ihrer bisherigen Versicherungspflicht anzeigen, zuletzt gesetzlich krankenversichert waren und daher möglicherweise die Auffangversicherungspflicht für sie durchzuführen wäre. Weisen die Krankenkassen aber nicht ausdrücklich darauf hin, dass sowohl die Durchführung der Auffangversicherungspflicht in Frage kommt als auch die Möglichkeit besteht, sich freiwillig gesetzlich weiter zu versichern, werden die Versicherten, um den Versicherungsschutz nicht zu verlieren, entweder zu einer privaten Krankenversicherung wechseln oder die Freiwillige Versicherung wählen. Dabei ist dann fraglich, ob diese Form der Versicherung tatsächlich „freiwillig“ gewählt wurde. So setzen die Versicherten unwissentlich selbst den Ausschlussgrund des § 5Vorlage:§/Wartung/buzer Abs. 8a Satz 1 Variante 2 SGB V für die Auffangversicherungspflicht. Ob die Aufklärungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen hinter der Pflicht des Einzelnen zur Anmeldung dieser Versicherungspflicht zurücktritt, darf bezweifelt werden.
Freiberuflich tätige Künstler und Journalisten können über die Künstlersozialkasse (KSK) ähnlich wie Arbeitnehmer einen Zuschuss zur GKV erlangen. Sie sind dann wie Arbeitnehmer gesetzlich pflichtversichert.
Studenten sind grundsätzlich in der Krankenversicherung der Studenten (KVdS) versicherungspflichtig.
Rentner sind grundsätzlich in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) versicherungspflichtig.
Freiwillige Versicherung
Die gesetzliche Krankenversicherung bietet auch die Möglichkeit, sich freiwillig zu versichern (§ 9 SGB V bzw. § 6Vorlage:§/Wartung/buzer KVLG 1989). Das gilt insbesondere für Personen, die aus einer Pflichtversicherung oder Familienversicherung ausgeschieden sind. Diese müssen den Beitritt innerhalb von drei Monaten nach dem Ende der Pflichtmitgliedschaft anzeigen.
Familienversicherung
Nach § 10 SGB V können die in Deutschland lebenden nicht versicherten Ehegatten, Lebenspartner und Kinder von Mitgliedern einer Krankenkasse beitragsfrei familienversichert sein.
Eine Familienversicherung scheidet aus, wenn der Familienangehörige hauptberuflich selbständig oder versicherungsfrei nach § 6 SGB V ist oder wenn er ein monatliches regelmäßiges Gesamteinkommen hat, das ein Siebtel der Bezugsgröße übersteigt (2013: 385 Euro). Bei einem Minijob kann das Einkommen bis 450 Euro betragen.
Kinder bzw. ihnen nach § 10 Abs. 4 SGB V gleichgestellte Stiefkinder, Enkel und Pflegekinder können bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres familienversichert sein. Die Altersgrenze liegt bei der Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn das Kind nicht erwerbstätig ist, bei der Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn das Kind Schüler, Student oder Auszubildender ist oder wenn es ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr oder den Bundesfreiwilligendienst leistet. Für behinderte Kinder gibt es keine Altersgrenze.
Kinder sind nicht familienversichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist.
Krankenversicherung nach Rückkehr aus dem Ausland
Wer aus dem Ausland nach Deutschland zurückkehrt, muss sich in derjenigen Krankenversicherung versichern, in der er zuletzt versichert war.[23]
  • Wer vor seinem Auslandsaufenthalt in Deutschland in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert war, kehrt auch in die gesetzliche Krankenversicherung zurück. Die Wahl der gesetzlichen Krankenkasse steht ihm dabei frei.
  • Wer im Ausland gearbeitet hat, und dort sozialversichert war, kann bei der Rückkehr in eine deutsche gesetzliche Krankenkasse eintreten.
  • Wenn man noch nicht in Deutschland krankenversichert war, entscheidet der berufliche Werdegang über die Versicherungsart: War man im Ausland als Angestellter sozialversicherungspflichtig tätig, so muss man sich nach der Rückkehr nach Deutschland in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern. Selbstständige, die noch nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung waren, müssen sich dagegen privat krankenversichern.
  • Wer zuvor in Deutschland privat krankenversichert war, muss sich wieder in einer privaten Krankenversicherung versichern. Er hat dabei einen Anspruch darauf, von seiner früheren privaten Krankenversicherung wieder aufgenommen zu werden. Sie muss ihm zumindest eine Versicherung im Basistarif anbieten.
  • Eine Anwartschaftsversicherung kann notwendig werden, wenn das Mitglied seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt vorübergehend außerhalb der Grenzen der Bundesrepublik Deutschland hat, sodann nach Deutschland zurückkehrt und wieder Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse werden will.
Zusatzbeitrag
Krankenkassen, die ihren Finanzbedarf nicht durch Beiträge aus dem Gesundheitsfonds decken können, müssen seit 2009 einen Zusatzbeitrag erheben. Dieser ist seit 2011 in seiner Höhe nicht mehr begrenzt. Im Gegenzug dürfen gut wirtschaftende Krankenkassen die Gewinne in Form von Prämien an ihre Mitglieder auszahlen. Sowohl die Streichung einer Prämie als auch die Erhöhung oder Einführung eines Zusatzbeitrages berechtigen zur Kündigung.
Entlastung in Härtefällen
Nach § 62 SGB V hat die Krankenkasse die dem Versicherten während eines Kalenderjahres entstehenden Eigenanteile bzw. Zuzahlungen zu übernehmen, soweit sie eine bei dem Versicherten – ggf. unter Berücksichtigung seiner Angehörigen – individuell zu ermittelnde Belastungsgrenze übersteigen. Diese beträgt zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie ein Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.
Die Übernahme der Kosten erfolgt nur auf Antrag. Bei frühzeitiger Beantragung wird unter gegebenen Umständen eine Befreiung von künftig anfallenden Zuzahlungen für ein gesamtes Kalenderjahr oder für den Rest eines Kalenderjahres erteilt. Für die nach dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung versorgten Versicherten bedeutet dies, dass sie nie mit mehr Kosten belastet sein werden, als ihnen angesichts ihrer finanziellen Situation gesetzlich zugemutet wird.
Sozialhilfebezieher in vollstationären Einrichtung können aufgrund ihrer eingeschränkten Leistungsfähigkeit ein sog. Zuzahlungsdarlehen in Anspruch nehmen und in monatlich gleichmäßige Raten zurückzahlen (§ 37 Abs. 2 SGB XII). Für diesen Personenkreis sowie für Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung wird als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands nach § 28 Abs. 2 SGB XII maßgeblich. Bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II erhalten, ist als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur die Regelleistung nach § 20 Abs. 2 SGB II maßgeblich.
Gesetzlich Krankenversicherte werden gemäß § 55 SGB V beim Zahnersatz von den Eigenanteilen weitgehend befreit, wenn sie dadurch unzumutbar belastet würden.

Dieser Artikel basiert auf dem Artikel Gesetzliche Krankenversicherung  aus der freien Enzyklopädie Wikipedia und steht unter der Doppellizenz GNU-Lizenz für freie Dokumentation und Creative Commons CC-BY-SA 3.0 Unported(Kurzfassung). In der Wikipedia ist eine Liste der Autoren verfügbar.