Private Krankenversicherung

Private Krankenversicherung

In den meisten Industrieländern besteht die Möglichkeit, sich nicht nur staatlich, sondern auch privat für den Krankheits- oder Pflegefall abzusichern. Die private Absicherung tritt dort neben die – zumeist die gesamte oder den größeren Teil der Bevölkerung umfassende – Absicherung in gesetzlichen Krankenversicherungssystemen oder steuerfinanzierten nationalen Gesundheitsdiensten.
Im deutschen Gesundheitswesen ist eine private Krankenversicherung sowohl ergänzend als auch anstelle der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) möglich (zweigliedriges oder duales Krankenversicherungssystem).
Interessenvertretung
Die allgemeinen Interessen der PKV sowie der Privaten Pflegeversicherung werden vom Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. vertreten. Der PKV-Verband ist erster Ansprechpartner bei sozial- und ordnungspolitischen Fragen, er nimmt an parlamentarischen Anhörungen teil und bringt die PKV-Positionen in die nationale und europäische Gesetzgebung ein. Er berät bei Grundsatzfragen der Tarifgestaltung und bei der Einführung neuer Tarife. Die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten und die Postbeamtenkrankenkasse als Körperschaften des öffentlichen Rechts sind Sozialeinrichtungen der jeweiligen Unternehmen und gehören dem PKV-Verband als „verbundene Einrichtungen“ an. Der PKV-Verband sitzt in Köln und in Berlin.
Wissenschaftliches Institut der PKV (WIP)
Das WIP ist das Wissenschaftliche Institut der Privaten Krankenversicherung. Es wurde im Jahr 2005 vom PKV-Verband gegründet und sitzt in Köln. Die Studien des WIP befassen sich vor allem mit Finanzierungsfragen im Gesundheitswesen sowie mit Themen der Versorgungsforschung.
Krankenversicherungsarten
Nach dem Umfang der privaten Krankenversicherung können unterschieden werden:
  • Vollversicherung – Absicherung der gesamten Krankheitskosten – mindestens aber für ambulante und stationäre Krankheitskosten (substitutive Krankenversicherung)
  • Teilversicherung – Absicherung eines Anteils der Krankheitskosten, beispielsweise bei Beamten mit Anspruch auf Beihilfe durch ihren Dienstherrn
– Zusatzversicherung – Absicherung zusätzlicher Risiken zur gesetzlichen Krankenversicherung, beispielsweise Pflegezusatzversicherung, Auslandskrankenversicherung, Krankenhaustagegeld, Krankentagegeld, Zahnzusatzversicherung, Einbett/Zweibettzimmer im Krankenhaus etc.
Private Krankenvollversicherung
Im Jahr 2012 hatten in Deutschland etwa 8,96 Mio. Menschen bzw. 11 Prozent der Bevölkerung eine private Krankenvollversicherung und wendeten hierfür 33 Milliarden Euro auf. Im Jahr 2002 waren es noch 7,9 Millionen Menschen gewesen.
Private Krankenzusatzversicherung
Im Jahr 2012 gab es in Deutschland etwa 23,1 Millionen Krankenzusatzversicherungen (2002 waren es noch 14,2 Millionen). Während Zahnzusatzversicherungen (z. B. Leistungen für Zahnersatz, manchmal zusätzlich auch für Zahnbehandlung, Inlays und Kieferorthopädie), ambulante Tarife (z. B. Zuschüsse zu Medikamenten, Brillen, Hörgeräten, Vorsorgeuntersuchungen) und Wahltarife im Krankenhaus (z. B. Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus, Chefarztbehandlung) vor allem ergänzend zum GKV-Schutz gewählt werden, werden Krankentagegeldversicherungen (für den Verdienstausfall im Krankheitsfall), Krankenhaustagegeldversicherungen und Pflegezusatzversicherungen auch von vielen Privatversicherten abgeschlossen.
Mit 13,6 Millionen machen die Zahntarife 2012 den größten Anteil unter den Zusatzversicherungen aus. Rund 7,7 Millionen Versicherungen bestanden überdies für Tarife im ambulanten Bereich, fast 6,4 Millionen Versicherungen für Wahltarife im Krankenhaus. Überdies gab es 8,2 Krankenhaustagegeldversicherungen, 3,6 Millionen Krankentagegeldversicherungen und 2,2 Millionen Pflegezusatzversicherungen.
Annahmevoraussetzungen
Zugangsberechtigt ist, wer nicht § 5 der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung untersteht und damit versicherungsfrei ist. Dies sind in der Regel:
  • Beamte und andere Personen mit Anspruch auf Beihilfe
  • Selbständige und Freiberufler
  • Arbeitnehmer mit einem Einkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze (2014: 53.550 Euro)
  • Personen ohne eigenes Einkommen bzw. mit einem Einkommen unter der Geringfügigkeitsgrenze (2014: 450 Euro im Monat – z. B. Hausfrauen, Hausmänner oder Kinder)
  • (Für freiberuflich tätige Künstler und Journalisten gelten die gleichen Voraussetzungen wie für Arbeitnehmer: Bei einem Verdienst oberhalb der Jahresarbeitentgeltgrenze ist eine Befreiung von der Künstlersozialkasse (KSK) möglich; diese zahlt dann analog zum Arbeitgeberanteil einen Zuschuss zur PKV.)
  • Auch Studierende können sich auf Antrag zu Beginn des Studiums oder bei Auslauf der kostenlosen Familienversicherung/studentischen Krankenversicherung (§ 8 SGB V) von der Versicherungspflicht befreien lassen: Für sie gibt es in der PKV (analog zur GKV) bis zum 30. Lebensjahr spezielle Studententarife.
Grundlage für den Vertragsabschluss bei einem Privaten Krankenversicherungsunternehmen ist wie bei anderen Versicherungsarten das individuelle Risiko[4]. Für die Private Krankenversicherung sind das Eintrittsalter und der Gesundheitszustand vor Vertragsbeginn, die Berufsgruppe und die zu versichernde Leistung maßgeblich.[5] Bei bestimmten Krankheitsrisiken oder bereits vorliegenden Erkrankungen kann bei Vertragsbeginn ein Risikozuschlag oder aber ein Leistungsausschluss vereinbart werden. Ausgenommen hiervon ist der Basistarif, für den ein Aufnahmeanspruch besteht.
Erstmalig Beihilfeberechtigte (Beamtenanfänger, aber keine Beamtenanwärter) können sich zudem im Rahmen der sogenannten „Öffnungsaktion“ bei teilnehmenden Privaten Krankenversicherungen unabhängig von Vorerkrankungen (damit auch Behinderungen) und mit einem Risikozuschlag von maximal 30 Prozent versichern.[6]
Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung
Die GKV nimmt nach dem gegenwärtig geltenden Recht ehemals PKV-Versicherte dann wieder auf, wenn
  • diese versicherungspflichtig werden (zum Beispiel als Arbeitnehmer durch Unterschreiten der Versicherungspflichtgrenze oder durch Arbeitslosigkeit (ALG I), bei Kindern zu Beginn eines Studiums oder einer betrieblichen Berufsausbildung), geregelt in § 5
  • eine Familienversicherung möglich ist § 10
  • und unter 55 Jahre alt sind oder die Voraussetzung nicht erfüllen, dass (§ 6 Abs. 3a SGB V)
  • sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren und
  • mindestens die Hälfte der Zeit (30 Monate) versicherungsfrei, befreit oder wegen Selbstständigkeit nicht versicherungspflichtig waren.
Erhält eine versicherte Person nach dem Ende eines Studiums oder nach Aufgabe der Selbständigkeit Arbeitslosengeld II (Hartz IV), bleibt der private Krankenversicherungsschutz bestehen. [7] (§ 5 Abs. 5a SGB V)
Kinder in der privaten Krankenversicherung
In der PKV ist für jedes Kind ein eigener Beitrag zu zahlen (es gibt keine Familienversicherung wie in der GKV). Eltern, die unterschiedlich versichert sind, haben die Wahl zwischen den beiden Systemen. Ist der Elternteil mit dem höheren Einkommen in der PKV versichert, sind die Eltern miteinander verheiratet und liegt sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat über einem Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze, ist jedoch keine kostenlose Familienversicherung in der GKV möglich (§ 10 Abs. 3 SGB V). Es besteht dann eine Wahlmöglichkeit zwischen der Beitragspflicht in der GKV (§ 9 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) oder in der PKV. Wird ein Kind privat krankenversichert, muss dies nicht zwangsläufig beim Anbieter der Eltern geschehen, da manche Versicherer Kinder auch alleine versichern.
Für Kinder werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. Da so auch keine Rückstellungen verloren gehen können, ist ein Wechsel des Anbieters einfacher als bei Erwachsenen. Abhängig von den Leistungen kostet die Versicherung eines Kindes zwischen 60 und 120 Euro. Die Gesundheitsprüfung entfällt nur, wenn ein Neugeborenes spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats in der PKV der Eltern versichert wird und nur für die Tarife, die die Eltern bereits versichert haben (§ 198 Abs. 1 VVG). Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind zum Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist, allerdings kann bei Adoption ein Risikozuschlag von bis zu 100 Prozent der Prämie gefordert werden (§ 198 Abs. 2 VVG).
Ein Beihilfeanspruch der Eltern erstreckt sich auch auf ein oder mehrere Kinder. Bei Angestellten und ihren Kindern wird der Arbeitgeberanteil zur Krankenversicherung gezahlt, bis der aktuelle durchschnittliche Höchstsatz der gesetzlichen Kassen erreicht ist. Der darüber hinausgehende Beitrag ist vom Angestellten allein zu tragen. Betragen die Prämien für die private Krankenversicherung zusammen zum Beispiel 1.000,00 Euro im Monat, so zahlt der Arbeitnehmer 704,35 Euro vom bereits versteuerten Nettoeinkommen, der Arbeitgeber 295,65 Euro (1. Januar 2014). Für die Pflegeversicherung fallen bei Kindern keine Beiträge an.
Vertragsgestaltung und Tarifarten
Nach §192 Abs. 1 VVG leistet die Private Krankenversicherung im vereinbarten Umfang, d. h. tarifabhängig, für medizinisch notwendige Heilbehandlungen und sonstige vereinbarte Leistungen sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen. PKV-Versicherte haben damit (anders als gesetzlich Versicherte) eine lebenslange, rechtlich gesicherte Garantie über den einmal abgeschlossenen Versicherungsschutz, sofern sie ihren Zahlungsverpflichtungen nachkommen. Ist ein Versicherter nicht mehr in der Lage, die Beiträge zu zahlen, entfällt der Leistungsanspruch gegenüber dem Versicherer. Bevor im August 2013 der Notlagentarif eingeführt wurde, blieb die Zahlungsverpflichtung auch dann bestehen, wenn der Leistungsanspruch aufgrund der Beitragsrückstände erloschen war. Der Versicherte musste also für eine Leistung bezahlen, die er gar nicht erhielt. Darüber hinaus kann der Versicherte durch die regelmäßigen Beitragserhöhungen und die im Alter typischerweise abnehmenden Einkünfte gezwungen sein, in einen Tarif mit verringerten Leistungen zu wechseln.
Bei Bedarf kann der Versicherungsnehmer verschiedene Tarifbestandteile individuell kombinieren, und z. B. bei Modultarifen verschiedene ambulante, zahnärztliche und stationäre Tarife miteinander verbinden. Bei sogenannten Kompakttarifen sind ambulante, zahnärztliche und stationäre Leistungen als feste Versicherungsleistungen vereinbart. Einige Tarife beinhalten überdies eine Selbstbeteiligung, das heißt, die Versicherung tritt erst dann für die Kosten ein, wenn die jährlichen oder monatlichen Arzt- und Medikamentenkosten den Selbstbeteiligungsbetrag übersteigen. Ebenso sind leistungsartbezogene Selbstbeteiligungen (z. B. 10 Prozent der Medikamentenkosten oder 15 Prozent der Heilmittelkosten) möglich. Für bestimmte Leistungen können zudem Obergrenzen vereinbart sein (zum Beispiel Brillen bis höchstens 300 Euro oder orthopädische Schuhe bis zu 200 Euro). Dafür ist bei diesen Tarifen die Versicherungsprämie niedriger oder ein Teil der Beiträge wird zurückerstattet, wenn Leistungen nicht in Anspruch genommen wurden. Zusätzlich kann sich der Versicherungsnehmer zwischen offenen und geschlossenen Heilmittelkatalogen entscheiden.

Basistarif

Die Höhe des Beitrags zum Basistarif ist gemäß § 12 Abs. 1c VAG auf den Höchstbeitrag der GKV begrenzt. Dieser ergibt sich aus der Multiplikation des allgemeinen Beitragssatzes mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung, zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitrags gemäß § 242a Abs. 2 SGB V. Der Höchstbeitrag liegt 2014 bei 627,75 Euro (4.050,00 Euro x 15,5 % zzgl. 0 Euro).[8] Der individuelle Beitrag zum Basistarif kann aber je nach Versicherungsunternehmen niedriger ausfallen als der Höchstbeitrag. Kann ein Versicherter nachweisen, dass durch den zu zahlenden Krankenversicherungsbeitrag Hilfebedürftigkeit nach § 12 Abs. 1c VAG entsteht, wird der Beitrag halbiert. Bei Beziehern von Leistungen nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II, Sozialgeld) oder dem SGB XII (Sozialhilfe) wird der Beitrag ebenfalls auf die Hälfte reduziert und von den Grundsicherungsträgern übernommen.
Standard-Tarif
Der Standard-Tarif[9] richtet sich an ältere Versicherte, die aus finanziellen Gründen einen besonders preiswerten Tarif benötigen. Einerseits können die im Alter häufig zunehmend höheren Beiträge der PKV von den Versicherten oft nicht mehr bezahlt werden, andererseits ist ein Wechsel in die GKV dann nicht mehr möglich. Deshalb ist der Standardtarif auch nur für bestimmte, vom Gesetzgeber definierte Personengruppen geöffnet. Der Beitrag darf nicht höher sein als der jeweils aktuelle Höchstsatz der gesetzlichen Krankenversicherung. Auch die Leistungen sind dann ähnlich der Leistungen in der GKV. Bei der Umstellung aus dem höherwertigen Tarif in den Standard-Tarif werden die Alterungsrückstellungen aus dem bisherigen Tarif übernommen. Je nach Dauer der bisherigen Versicherungszeit kann der Beitrag günstiger sein als der Höchstbeitrag der gesetzlichen Kasse.
Der Standard-Tarif steht folgenden Personen offen, sofern sie ihren Vertrag vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen haben und folgende Bedingungen erfüllen:
  • ab vollendetem 65. Lebensjahr mit mindestens 10-jähriger Zeit der Vollversicherung in der PKV
  • ab vollendetem 55. Lebensjahr mit mindestens 10-jähriger Zeit der Vollversicherung in der PKV und einem Einkommen unter der aktuellen Versicherungspflichtgrenze
  • Personen, die aufgrund von Erwerbsunfähigkeit vorzeitig in Rente oder Pension gehen müssen. Ihr Einkommen muss unter der aktuellen Versicherungspflichtgrenze liegen und sie müssen bereits 10 Jahre in der PKV oder nach Beihilfetarifen versichert gewesen sein
Die bis zum 31. Dezember 2008 von Personen ohne Versicherungsschutz abgeschlossenen Versicherungsverträge im Standardtarif wurden zum 1. Januar 2009 auf Verträge im Basistarif umgestellt (§ 315 Abs. 4 SGB V). Nur Versicherte, die sich bis zum 31. Dezember 2008 in Normaltarifen privat krankenversichert hatten, genießen Bestandsschutz und können auch künftig noch in den Standardtarif wechseln [10]. Neukunden ist er nicht mehr zugänglich.
Anders als der Basistarif kann der Standardtarif nicht mit Zusatzversicherungen ergänzt werden.
Notlagentarif
Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung zum 1. August 2013 wird für die private Krankenversicherung der Notlagentarif [11] (auch Nichtzahlertarif) eingeführt.
Säumige PKV-Versicherte werden seitdem nicht mehr in den vergleichsweise teuren Basistarif umgestuft, sondern mithilfe eines Mahnverfahrens in den Notlagentarif überführt (§ 193 Abs. 6 bis Abs. 9 VVG). Der reguläre Versicherungsvertrag ruht währenddessen. Der monatliche Beitrag beträgt zwischen 100 und 125 Euro.[12] Ziel der niedrigen Prämie ist es, den Versicherten während der Versicherung im Notlagentarif den Abbau der aufgelaufenen Beitragsschulden zu ermöglichen. Sobald alle Schulden getilgt sind, kann der Privatpatient in seinen alten Tarif zurückkehren.
Im Notlagentarif haben Versicherte Anspruch auf medizinische Leistungen bei Schmerzzuständen und akuten Erkrankungen. Schwangere und jüngere Mütter können Zusatzleistungen beanspruchen, Kinder und Jugendliche haben ein Recht auf die Vorsorgeuntersuchungen, Früherkennung und Impfungen.[13] Altersrücklagen werden im Notlagentarif nicht gebildet. Gleichzeitig können die Betroffenen jedoch alle bisherigen Altersrückstellungen nutzen, um die Prämie im Notlagentarif um bis zu 25 Prozent zu senken.[14]
Alterungsrückstellungen
Jeder Beitrag in der Privaten Krankenversicherung beinhaltet ferner die gesetzlich vorgeschriebenen Alterungsrückstellungen. Diese sollen höheren Beiträgen im Alter entgegenwirken. Darüber hinaus kann häufig ein zusätzlicher freiwilliger Beitrag zur Beitragsentlastung im Alter entrichtet werden (letzterer ist für viele Versicherte, da im Fall einer Kündigung diese Beiträge zurzeit nicht zurückgefordert werden können, nicht attraktiv). Eine Faustregel besagt, man solle soviel ansparen, dass davon zwei Drittel der Beiträge 25 Jahre lang im Alter finanziert werden können. Ansonsten kann eine Leistungsreduzierung oder eine Erhöhung der Selbstbeteiligung ins Auge gefasst werden. Die Selbstbeteiligung später wieder zu senken, ist in manchen Gesellschaften schwierig.
Die Altersrückstellungen haben 2012 einen Wert von 170 Milliarden Euro erreicht, in der Krankenversicherung 146 Milliarden Euro, in der Pflegeversicherung 24 Milliarden Euro. Dies entspricht dem Gegenwert von rund sieben Jahresausgaben.[20] Die PKV selbst sieht Alterungsrückstellungen nach dem Prinzip der Kapitaldeckung als Wesensmerkmal von Generationengerechtigkeit, weil jede Generation selbst für die steigenden Gesundheitsausgaben der Zukunft vorsorge und auch als Antwort auf das „Demografieproblem“ der umlagefinanzierten GKV.[21]
Nach § 204 VVG haben Versicherte die Möglichkeit, bei einem Tarifwechsel beim gleichen Versicherer die Alterungsrückstellungen vollständig anrechnen zu lassen. Bei einer Kündigung des Vertrags und dem Wechsel zu einem anderen Versicherer kann die Alterungsrückstellung teilweise übertragen werden. Übertragbar sind nur die Anteile aus Vertragsbestandteilen, die den Leistungen im Basistarif entsprechen.
Beitragsrückerstattung
Als Beitragsrückerstattung wird die teilweise Erstattung bereits gezahlter Monatsbeiträge zur Krankenvoll- und Zusatzversicherung verstanden. Sie wird gewährt, wenn der Versicherte, je nach Versicherungsanbieter unterschiedlich, einen gewissen Zeitraum keine Leistungen in Anspruch genommen hat.
Es gibt derzeit drei unterschiedliche Systeme:
  • Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung – Diese ist eine freiwillige Leistung und wird, je nach Geschäftserfolg des Versicherers, jährlich in der Höhe (bis zu sechs Monatsbeiträge) neu festgelegt.
  • Pauschalleistung – Neben der konventionellen Rückerstattung bieten vereinzelte Versicherer bei Leistungsfreiheit des Kunden in aktuellen Verträgen eine vertraglich garantierte Pauschalleistung. Sie steigert sich, je nach Dauer der Leistungsfreiheit, bei einigen Versicherern bis auf sechs Monatsbeiträge und wird im Gegensatz zur herkömmlichen Beitragsrückerstattung unabhängig vom Geschäftserfolg des Versicherers gezahlt.
  • Leistungsfreiheitsrabatt – Ähnlich dem Schadenfreiheitsrabatt der Kfz-Versicherung bieten vereinzelte Versicherer nun auch im Krankenvoll- und Zusatzbereich einen jährlich steigenden Rabatt, sofern keine Leistungen in Anspruch genommen werden. Dies kann bis zu einem Rabatt von bis zu 50 Prozent des regulären Beitrages führen. Anzumerken ist dabei, dass dieser Rabatt, nach Leistungsbezug z. B. in einem Jahr, wie in der Kfz-Versicherung auch, nur langsam (jeweils 10 Prozentpunkte) reduziert wird. Hierbei handelt es sich ebenfalls um eine vertraglich garantierte Leistung des Versicherungsunternehmens (siehe auch Leistungsfreiheitsrabatt).
Hinsichtlich der Regelungen zur Beitragsrückerstattung unterscheiden sich die Versicherungsgesellschaften und deren Tarife wesentlich. Während manche Gesellschaften der Beitragsrückerstattung den gesamten Monatsbeitrag zu Grunde legen, legen andere nur den Tarifanteil für die ambulante und die zahnmedizinische Behandlung zu Grunde, so dass der Versicherte keine Beitragsrückerstattung auf den Tarifanteil für die stationäre Behandlung erhält.
Die Beitragsrückerstattung kann durchgeführt werden, um Gewinne zu vermeiden. Einige PKV sind Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (VVaG). Hier können Beiträge durch die gesetzliche Gewinnbeteiligung – das ist die einzige Art, wie ein VVaG Überschüsse ausschütten darf – reduziert werden.

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